昨日発表された情報によると、2つの原因があったことが判明しました。 

一つは設計ミス

もう一つがヒューマンエラーだったようです。

不具合発生時に自分が、想定したひとみに送信した数値が間違っていたということが、判明しました。

具体的にどこの数値とは、まだ全文を読んでいないので、不明ですが。

本来はプラスの数値を打ち込むところをマイナスの数値で打ち込み、ひとみに送信してしまったそうです。

自分は異常回転を始めた後に送った数値に異常があったと、推測していましたがそれ位前のコマンドが間違っていたとのこと。

異常回転を止めるためのセーフホールドモード時に使う数値自体が間違っていたという、人為的ミス(ヒューマンエラー)という残念な結果となりました。

ヒューマンエラー、何処でも起きることですが送信前のチェックが自動的に入る、または二人でチェックしなければならないシステムにしておけば防げた、ケアレスミスだと知って落胆しました。

コスト削減を進めると、手順が省略されることはよくある事ですが、もしそれが理由なら残念の一言につきます。